什么是職工醫(yī)保門診共濟保障改革？

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務。門診共濟保障改革是一項綜合性改革，主要包括三項內容：一是建立普通門診保障機制，將普通門診費用納入醫(yī)保報銷；二是調整個人賬戶計入辦法，增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模，增強參保人患病治療的支付能力；三是拓寬個人賬戶使用范圍，可以在本人近親屬之間共濟使用。

職工醫(yī)保門診共濟保障改革有什么重要意義？

2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），全國門診共濟保障改革正式啟動。

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，通過調整個人賬戶計入辦法，增強統(tǒng)籌基金的共濟保障能力，形成新的保障機制。普通門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉為由統(tǒng)籌基金互助共濟保障，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負效果更明顯，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

職工醫(yī)保門診共濟保障改革涉及的對象有哪些？

在云南省只要是職工醫(yī)保的參保人員，不論是隨單位參保還是以靈活就業(yè)人員身份參保，在職人員和退休人員都屬于改革對象，都可以享受門診共濟保障待遇。

 根據(jù)2024年11月1日起實施的《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》，普通門診待遇進一步提高。

1.每次就診結算起付標準由原來的一、二、三級定點醫(yī)療機構30元、60元、90元分別下調為20元、40元、60元。

2.退休人員支付比例由原來比在職職工高5個百分點調整為高10個百分點。最高可報銷70%。具體待遇標準見下表：

3.普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過支付限額的政策范圍內醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保住院待遇報銷。

建立門診統(tǒng)籌對現(xiàn)有的門診慢性病特殊病醫(yī)保待遇有什么影響？

不會有影響。如果參保人已經(jīng)辦理門診慢性病特殊病備案，可繼續(xù)享受相應報銷待遇，慢性病特殊病外的門診可享受普通門診報銷待遇。但是，同一筆費用不能同時享受兩種待遇。

個人賬戶計入政策如何調整？

個人賬戶使用范圍擴大了具體能用在哪里？

1.支付參保人員本人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，下同）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

2.支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

3.支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

近親屬共濟使用本人個人賬戶需要綁定具體綁定流程

1.線上手機小程序綁定

綁定渠道包含：“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、一部手機辦事通。截圖以“云南醫(yī)保”小程序為例，微信/支付寶搜索“云南醫(yī)?！边M入小程序，點擊首頁【個人賬戶共濟綁定申請】，填寫使用人信息并簽署承諾書。

操作截圖

      查看綁定記錄和解綁

      依次點擊【服務】、【個人賬戶共濟授權記錄查詢】，可以查看授權記錄和被授權記錄，點擊【解除 綁定】，可進行解綁。

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2.線下醫(yī)保經(jīng)辦服務機構綁定

 參保職工（授權人）到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書。

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構有哪些？

凡是云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構均可以實施門診統(tǒng)籌報銷。按照分級診療政策要求，基層醫(yī)療機構報銷比例更高。

跨地區(qū)可以報銷普通門診費用嗎？

需要辦理什么手續(xù)？

省內跨統(tǒng)籌地區(qū)普通門診就診，無需辦理相關手續(xù)，參保人根據(jù)自己的需要自行選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，就醫(yī)持醫(yī)保碼或社會保障卡直接刷卡報銷結算。跨省普通門診就診，也無需辦理相關手續(xù)，參保人在開通普通門診跨省異地結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可直接報銷。沒有直接結算的門診費，持以下材料前往當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構進行手工報銷：醫(yī)保碼或有效身份證件或社會保障卡、代辦的還需提供代辦人有效身份證件、醫(yī)療機構收費票據(jù)、門診費用清單、診斷證明或處方底方或門診病歷、收款銀行賬戶信息。